¿CÓMO PUEDE LA MUTUA HACERSE CARGO DE LA GESTIÓN POR CONTINGENCIAS COMUNES?.

Para que esto suceda la empresa ha debido concertar la contingencia común con la mutua (lógicamente ha de ser la misma que gestione la contingencia profesional), lo que no puede hacerse arbitrariamente por la empresa sino que requiere de un PROCEDIMIENTO que conviene que conozcamos.

                  La Mutua asumirá la gestión de la IT por contingencias comunes a petición del empresario.

 

                  La atribución de esta competencia tendrá una duración año, prorrogable automáticamente. Se puede anular la póliza de aseguramiento avisándolo con un mes de antelación al vencimiento del convenio de asociación. Por este motivo los representantes de los trabajadores, deberán conocer la fecha de caducidad del convenio de asociación para que tengan tiempo suficiente de emitir un dictamen desfavorable, y estemos dentro del plazo establecido parta la ruptura de la póliza.

  

                  Antes de que la empresa adopte la decisión de cubrir la contingencia común con la mutua, es obligatoria la consulta previa a los representantes de los trabajadores, quienes han de emitir un informe al respecto. Se adjunta modelo de preceptivo informe.

 

Cuando la empresa opta finalmente por cubrir la contingencia común con la Mutua, ésta asume:

 

– El pago de la prestación económica por IT Común (LA BAJA LA EMITE EL MEDICO DE CABECERA).

  El coste de la gestión administrativa.

  El coste de los controles médicos de comprobación de la IT (RD 75/1997).

  A cambio, recibe un porcentaje de la Cuota.

 

                  – Las Mutuas pueden realizar controles o actos de comprobación: reconocimientos complementarios, pruebas médicas, informes, etc. y además, instar la actuación de la Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social.
Para ello pueden requerir al trabajador en IT que sea reconocido por el médico adscrito a la misma, del que emitirán informe médico. La negativa por parte del trabajador de someterse a estos reconocimientos dará lugar a la propuesta de alta. 
El reconocimiento de los trabajadores de baja por contingencias comunes sólo puede realizarse a partir del 16o día de baja. En los 15 primeros días tiene que haber una petición expresa del empresario (Art. 20.4.Estatuto de los Trabajadores).

 

 

                      – Pueden realizar actuaciones sanitarias de urgencia si transcurridos 15 días a partir de la baja en el trabajo ésta se prolongase a causa de la demora en los Servicios Públicos. Para dichas pruebas se requiere además el consentimiento del trabajador y la autorización de la autoridad sanitaria del Servicio de Salud correspondiente. 


                    El médico del Servicio Público es quien extiende el parte de baja y lo envía a la Mutua en el plazo de 5 días. En el parte de baja se deberá indicar el diagnóstico, la descripción de las limitaciones en la capacidad funcional y la previsión de la duración del proceso patológico, pero únicamente en el original y en la copia que es la que va a la Mutua.

                  – Al trabajador/a se le entregarán dos copias. Una para él mismo y otra para la empresa, a la que se le deberá entregar en el plazo de 3 días contados a partir del mismo día de la expedición del parte.

                  – En enfermedades comunes (EC): A los 4 días se extenderá el primer parte de confirmación. Los siguientes cada 7 días. En accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (AT y EP): Los partes de confirmación se extenderán cada 7 días.

                 –  Al tercer parte de confirmación (es decir a los 18 días en caso de EC y a los 21 en caso de AT y EP) se le adjuntará un informe médico complementario en el que se indique la dolencia, el tratamiento, la evolución, la incidencia en la capacidad funcional y la probable duración.

 

⇒ La Mutua podrá proponer el alta médica del trabajador, cuando considere motivadamente que el trabajador no está impedido para el trabajo, a la vista de los partes de confirmación, los informes médicos complementarios y los informes de control. La propuesta de alta médica será remitida por la Mutua a la Inspección Médica, quien se la remitirá al facultativo que expidió la baja, quien en un plazo de 10 días deberá pronunciarse sobre la necesidad de continuar la baja médica o la pertinencia de dar de alta al trabajador (aceptar la propuesta de alta médica).

Si transcurridos los 10 días, el facultativo no se pronuncia o discrepa de la propuesta de alta, la Inspección Médica podrá acordar la confirmación de la baja médica o el alta efectiva y automática del trabajador en el plazo de 3 días. Sea cual sea la resolución de la Inspección, la comunicación se realizará a la Mutua y al Trabajador quien, en caso de que la resolución confirme el alta, deberá incorporarse a su puesto de trabajo.

El alta así expedida, significa que se extingue la prestación económica por IT desde el día de efectos del alta médica, continuando la prestación de asistencia sanitaria si fuera preciso.

                  Trimestralmente, la Inspección Médica emitirá un informe de control de la incapacidad y deberá pronunciarse sobre todos los extremos que justifiquen médicamente que la persona afectada tiene que seguir de baja. Informe que hará seguir a la Mutua.

                  En el caso de AT y EP, tanto las bajas, como los partes de confirmación y las altas serán expedidos por los servicios médicos de la Mutua que haya atendido al paciente.

                  En el caso de que se produjese la finalización del contrato de trabajo durante la etapa de IT, el trabajador deberá entregar los partes a la Mutua.